24 Stunden Pflege im eigenen Zuhause

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0800/ 72 43 197


*aus dem deutschen Festnetz und Mobilnetz
  • FRAGEBOGEN / ERHEBUNGSBOGEN

FRAGEBOGEN ERHEBUNGSBOGEN

 

Dieser Fragebogen / Erhebungsbogen dient als Basis für die Erstellung unseres unverbindlichen und kostenlosen Angebotes sowie als Grundlage für eine eventuelle spätere Auftragserteilung. Selbstverständlich gehen Sie mit Ihren Angaben keinerlei vertragliche Bindung ein. Alle von Ihnen genannten Daten werden absolut vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet.

 

1. Ansprechpartner für Curaform (z.B. Angehöriger oder gesetzlicher Betreuer)

Name:

Vorname:

Straße und Hausnummer:

PLZ und Ort:

Telefonnr.:

Mobile Telefonnr.:

Mail:

Verwandschaftsgrad bzw. Verhältnis zur betreuten Person:

2. Die pflegebedürftige Person(en)

2.1. Angaben zur Person 1

 
 
 

Benötigte Form der Unterstützung:

Name:

Vorname:

Geschlecht:

Alter:

Größe:

Gewicht:

Angaben zur Person 2 (zeigen)

Sofern eine zweite zu betreuende Person im Haushalt lebt, bitte auch für die zweite Person ausfüllen
 

Benötigte Form der Unterstützung:

Name:

Vorname:

Geschlecht:

Alter:

Größe:

Gewicht:

Adresse:

Strasse:

PLZ und Ort:

Telefon:

Fax:

Mail:


2.2. Krankheitsmerkmale / Diagnosen / Anamnese

Sonstige Krankheiten:

2.2. Krankheitsmerkmale / Diagnosen / Anamnese - Person 2

Sonstige Krankheiten:


2.3. Pflegegrad

2.3. Pflegestufe - Person 2


2.4. Pflegedienst

Erfolgt derzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst

Wie oft ist der Pflegedienst pro Tag vor Ort:

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:

Wird der Pflegedienst nach Beauftragung von Curaform weiterhin kommen?


2.5. Beschreibung der derzeitigen körperlichen und geistigen Verfassung

Mobilität / Bewegungsfähigkeit

Ist die betreute Person mobil?

Ist die betreute Person sturzgefährdet?

Ist die betreute Person bettlägrig?

Kann die betreute Person beim Aufstehen / Transfer mithelfen?

Ist eine kräftige Betreuungskraft notwendig?

Geistiger Zustand:

Normaler geistiger Zustand (keine Beeinträchtigung)

Desorientierung bezüglich

Personen

Zeit

Ort


Gestörter Tag / Nacht-Rhythmus
bitte beschreiben
Vorhandene Weglauftendenz

Persönlichkeitsveränderung in Verbindung mit:

Starker Unruhe

Teilnahmslosigkeit

Aggressivität

Sonstiges:

Toilettengang / Inkontinenz

Sofern inkontinent

Urin

Urin & Stuhl

Stoma (künstlicher Darmausgang)

Dauerkatheder

Wechseln von Inkontinenzeinlagen

Kommunikationsfähigkeit

Keine Einschränkungen

Hören:

Sehen:

Sprechen:

Körperpflege

Essen / Trinken

Wie ist der zu betreuende Mensch von Charakter und Wesen?

Hobbies und Interessen des / der zu betreuenden Person(en)

2.5. Beschreibung der derzeitigen körperlichen und geistigen Verfassung - Person 2

Mobilität / Bewegungsfähigkeit

Ist die betreute Person mobil?

Ist die betreute Person sturzgefährdet?

Ist die betreute Person bettlägrig?

Kann die betreute Person beim Aufstehen / Transfer mithelfen?

Ist eine kräftige Betreuungskraft notwendig?

Geistiger Zustand:

Normaler geistiger Zustand (keine Beeinträchtigung)

Desorientierung bezüglich

Personen

Zeit

Ort


Gestörter Tag / Nacht-Rhythmus
bitte beschreiben

Vorhandene Weglauftendenz

Persönlichkeitsveränderung in Verbindung mit:

Starker Unruhe

Teilnahmslosigkeit

Aggressivität

Sonstiges:

Toilettengang / Inkontinenz

Sofern inkontinent

Urin

Urin & Stuhl

Stoma (künstlicher Darmausgang)

Dauerkatheder

Wechseln von Inkontinenzeinlagen

Kommunikationsfähigkeit

Keine Einschränkungen

Hören:

Sehen:

Sprechen:

Körperpflege

Essen / Trinken

Wie ist der zu betreuende Mensch von Charakter und Wesen?

Hobbies und Interessen des / der zu betreuenden Person(en)

3. Aufgaben der Betreuungskraft / Anforderungen an die Betreuungskraft

Leichte pflegeunterstützende Alltagshilfe

Unterstützung bei der Körperhygiene

Hilfe beim Toilettengang

Intimpflege

Hilfe beim An- und Auskleiden

Unterstützung Flüssigkeitsaufnahme

Unterstützung Nahrungsaufnahme

Erinnerung an Medikamenteneinnahme

Begleitung und Vereinbarung von Arztterminen

Sonstige Aufgaben

Alltagshilfe-Tätigkeiten im Haushalt

Hauswirtschaftliche Versorgung

Einkaufen

Kochen

Für wie viele Personen (inkl. Betreuungskraft)

Wechseln und Waschen der Wäsche

Zimmerpflanzen versorgen

Haustiere versorgen

(sonstige Aufgaben)

Nächtliche Unterstützung

Ist eine nächtliche Unterstützung notwendig?

Wenn ja, wie oft in der Nacht?

Was ist zu tun und wie oft?

4. Ihre Erwartungen an Ihre Betreuungskraft von Curaform

Wunsch Start-Zeitpunkt

Angedachte Betreuungsdauer

Langfristig

Befristet auf ( wie viele Monate ?)

Geschlecht

Alter

Gewünschtes Erfahrungs - und Qualifikations-Niveau der Betreuungskraft

Gewünschte Deutsch-Kenntnisse der Betreuungskraft

Raucher

Führerschein

Kräftige Person, da betreute Person schwergewichtig, bzw. häufige Unterstützung beim Transfer nötig

Welche Erwartungen und Wünsche haben Sie an die Betreuungskraft?

Bitte schildern Sie kurz in Stichpunkten den gewünschten Tagesablauf inklusive der Untesrtützung durch die Betreuungskraft

Morgens

Mittags

Abends

Vormittags

Nachmittags

Nachts

5. Bedingungen vor Ort

Wohnsituation

Wohnfläche gesamt-qm:

Anzahl Zimmer im Haus / Wohnung:

Lage

Öffentliche Verkehrsmittel, zu Fuß entfernt

ca Min.

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß

ca Min.

Anzahl der im Haushalt lebenden Personen

Personen

Der Betreuungskraft steht zur Verfügung

Internet

TV

Telefon Flatrate

Getrenntes Bad / WC

Die Betreuungskraft wohnt in Zimmer(n) mit Bett und Schrank

Bitte beschreiben Sie kurz die Lage des Zimmers im Haus/der Wohnung und das Zimmer selbst

6. Sonstiges

Haben Sie bisher bereits eine "24 Stunden Betreuungskraft" beschäftigt?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Sonstiges

Ort, Datum:

Unser Konzept stellt die fürsorgliche und professionelle Rund-um-die-Uhr-Betreuung zu Hause sicher.

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