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FRAGEBOGEN ERHEBUNGSBOGEN

Dieser Fragebogen / Erhebungsbogen dient als Basis für die Erstellung unseres unverbindlichen und kostenlosen Angebotes sowie als Grundlage für eine eventuelle spätere Auftragserteilung. Selbstverständlich gehen Sie mit Ihren Angaben keinerlei vertragliche Bindung ein. Alle von Ihnen genannten Daten werden absolut vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet.

Wir weisen darauf hin, dass unsere Datenschutzerklärung und die Richtlinie zur Verwendung von Cookies auf der Basis der ab 25. Mai 2018 im Rahmen der neuen Europäischen Datenschutzverordnung (EU-DSGVU) aktualisiert wurde. Den Schutz Ihrer persönlichen Daten sowie Ihrer Persönlichkeitsrechte und Privatsphäre stellt Curaform 24 jedoch schon immer im Einklang mit den rechtlichen Gegebenheiten sicher. Ihre Daten werden ohne Ihr ausdrückliches Einverständnis nicht an Dritte übermittelt und nur für die anlassbezogene Nutzung in Bezug auf Ihr Anliegen verwendet. Sie willigen mit der Nutzung unserer Website in die Nutzung und Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten per Telefon, Post oder E-Mail ein. Ihre Zustimmung der Nutzung Ihrer Daten können Sie selbstverständlich jederzeit mit sofortiger Wirkung per Mail, Post oder Telefon widerrufen.


    1. Ansprechpartner für Curaform (z.B. Angehöriger oder gesetzlicher Betreuer)

    Name:

    Vorname:

    Straße und Hausnummer:

    PLZ und Ort:

    Telefonnr.:

    Mobile Telefonnr.:

    Mail:

    Verwandschaftsgrad bzw. Verhältnis zur betreuten Person:

    2. Die pflegebedürftige Person(en)

    2.1. Angaben zur Person 1

     
     
     

    Benötigte Form der Unterstützung:

    Name:

    Vorname:

    Geschlecht:

    Alter:

    Größe:

    Gewicht:

    Angaben zur Person 2 (zeigen)

    Sofern eine zweite zu betreuende Person im Haushalt lebt, bitte auch für die zweite Person ausfüllen
     

    Benötigte Form der Unterstützung:

    Name:

    Vorname:

    Geschlecht:

    Alter:

    Größe:

    Gewicht:

    Adresse:

    Strasse:

    PLZ und Ort:

    Telefon:

    Fax:

    Mail:


    2.2. Krankheitsmerkmale / Diagnosen / Anamnese

    Sonstige Krankheiten:

    2.2. Krankheitsmerkmale / Diagnosen / Anamnese - Person 2

    Sonstige Krankheiten:


    2.3. Pflegegrad

    2.3. Pflegestufe - Person 2


    2.4. Pflegedienst

    Erfolgt derzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst

    Wie oft ist der Pflegedienst pro Tag vor Ort:

    Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:

    Wird der Pflegedienst nach Beauftragung von Curaform weiterhin kommen?


    2.5. Beschreibung der derzeitigen körperlichen und geistigen Verfassung

    Mobilität / Bewegungsfähigkeit

    Ist die betreute Person mobil?

    Ist die betreute Person sturzgefährdet?

    Ist die betreute Person bettlägrig?

    Kann die betreute Person beim Aufstehen / Transfer mithelfen?

    Ist eine kräftige Betreuungskraft notwendig?

    Geistiger Zustand:

    Normaler geistiger Zustand (keine Beeinträchtigung)

    Desorientierung bezüglich

    Personen

    Zeit

    Ort


    Gestörter Tag / Nacht-Rhythmus
    bitte beschreiben
    Vorhandene Weglauftendenz

    Persönlichkeitsveränderung in Verbindung mit:

    Starker Unruhe

    Teilnahmslosigkeit

    Aggressivität

    Sonstiges:

    Toilettengang / Inkontinenz

    Sofern inkontinent

    Urin

    Urin & Stuhl

    Stoma (künstlicher Darmausgang)

    Dauerkatheder

    Wechseln von Inkontinenzeinlagen

    Kommunikationsfähigkeit

    Keine Einschränkungen

    Hören:

    Sehen:

    Sprechen:

    Körperpflege

    Essen / Trinken

    Wie ist der zu betreuende Mensch von Charakter und Wesen?

    Hobbies und Interessen des / der zu betreuenden Person(en)

    2.5. Beschreibung der derzeitigen körperlichen und geistigen Verfassung - Person 2

    Mobilität / Bewegungsfähigkeit

    Ist die betreute Person mobil?

    Ist die betreute Person sturzgefährdet?

    Ist die betreute Person bettlägrig?

    Kann die betreute Person beim Aufstehen / Transfer mithelfen?

    Ist eine kräftige Betreuungskraft notwendig?

    Geistiger Zustand:

    Normaler geistiger Zustand (keine Beeinträchtigung)

    Desorientierung bezüglich

    Personen

    Zeit

    Ort


    Gestörter Tag / Nacht-Rhythmus
    bitte beschreiben

    Vorhandene Weglauftendenz

    Persönlichkeitsveränderung in Verbindung mit:

    Starker Unruhe

    Teilnahmslosigkeit

    Aggressivität

    Sonstiges:

    Toilettengang / Inkontinenz

    Sofern inkontinent

    Urin

    Urin & Stuhl

    Stoma (künstlicher Darmausgang)

    Dauerkatheder

    Wechseln von Inkontinenzeinlagen

    Kommunikationsfähigkeit

    Keine Einschränkungen

    Hören:

    Sehen:

    Sprechen:

    Körperpflege

    Essen / Trinken

    Wie ist der zu betreuende Mensch von Charakter und Wesen?

    Hobbies und Interessen des / der zu betreuenden Person(en)

    3. Aufgaben der Betreuungskraft / Anforderungen an die Betreuungskraft

    Leichte pflegeunterstützende Alltagshilfe

    Unterstützung bei der Körperhygiene

    Hilfe beim Toilettengang

    Intimpflege

    Hilfe beim An- und Auskleiden

    Unterstützung Flüssigkeitsaufnahme

    Unterstützung Nahrungsaufnahme

    Erinnerung an Medikamenteneinnahme

    Begleitung und Vereinbarung von Arztterminen

    Sonstige Aufgaben

    Alltagshilfe-Tätigkeiten im Haushalt

    Hauswirtschaftliche Versorgung

    Einkaufen

    Kochen

    Für wie viele Personen (inkl. Betreuungskraft)

    Wechseln und Waschen der Wäsche

    Zimmerpflanzen versorgen

    Haustiere versorgen

    (sonstige Aufgaben)

    Nächtliche Unterstützung

    Ist eine nächtliche Unterstützung notwendig?

    Wenn ja, wie oft in der Nacht?

    Was ist zu tun und wie oft?

    4. Ihre Erwartungen an Ihre Betreuungskraft von Curaform

    Wunsch Start-Zeitpunkt

    Angedachte Betreuungsdauer

    Langfristig

    Befristet auf ( wie viele Monate ?)

    Geschlecht

    Alter

    Gewünschtes Erfahrungs - und Qualifikations-Niveau der Betreuungskraft

    Gewünschte Deutsch-Kenntnisse der Betreuungskraft

    Raucher

    Führerschein

    Kräftige Person, da betreute Person schwergewichtig, bzw. häufige Unterstützung beim Transfer nötig

    Welche Erwartungen und Wünsche haben Sie an die Betreuungskraft?

    Bitte schildern Sie kurz in Stichpunkten den gewünschten Tagesablauf inklusive der Untesrtützung durch die Betreuungskraft

    Morgens

    Mittags

    Abends

    Vormittags

    Nachmittags

    Nachts

    5. Bedingungen vor Ort

    Wohnsituation

    Wohnfläche gesamt-qm:

    Anzahl Zimmer im Haus / Wohnung:

    Lage

    Öffentliche Verkehrsmittel, zu Fuß entfernt

    ca Min.

    Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß

    ca Min.

    Anzahl der im Haushalt lebenden Personen

    Personen

    Der Betreuungskraft steht zur Verfügung

    Internet

    TV

    Telefon Flatrate

    Getrenntes Bad / WC

    Die Betreuungskraft wohnt in Zimmer(n) mit Bett und Schrank

    Bitte beschreiben Sie kurz die Lage des Zimmers im Haus/der Wohnung und das Zimmer selbst

    6. Sonstiges

    Haben Sie bisher bereits eine "24 Stunden Betreuungskraft" beschäftigt?

    Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

    Sonstiges

    Ort, Datum:


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    Unser Konzept stellt die fürsorgliche und professionelle Rund-um-die-Uhr-Betreuung zu Hause sicher.

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